Una evidencia contradictoria

Lo que se necesita es más información y menos consejos  – Gerald M. Reaven [1]

Cuando leí este artículo, no pude evitar sentir cierta indignación, como cada vez que encuentro evidencia que indica que las recomendaciones nutricionales que se vierten a la población desde los organismos oficiales, no están en muchas ocasiones, basadas en la última evidencia científica, sino que continúan arrastrando conceptos ya demostrados como desfasados.

El título en cuestión lo dice todo: In the face of contradictory evidence: Report of the Dietary Guidelines for Americans Committee (Afrontando una evidencia contradictoria: Informe del Comité de Recomendaciones Dietéticas para Americanos), publicado en la revista Nutrition, 26 (2010), pp. 915-924, cuyos autores son Adele H. Hite, Richard David Feinman, Gabriel E. Guzman, Morton Satin, Pamela A. Schoenfeld y Richard J. Wood. Este artículo da un buen repaso crítico a dicho informe, y ha tenido muy comentado.

La publicación en el año 2010 del informe sobre recomendaciones dietéticas [2] emitido por el DGAC (Dietary Guidelines Advisory Committee) en Estados Unidos, despertó críticas entre los profesionales familiarizados con la última evidencia científica, que no apoya muchas de las recomendaciones emitidas en dicho informe. Existe confusión, ya que desde hace 30 años, las recomendaciones para reducir la ingesta de grasas y aumentar la ingesta de carbohidratos no están dando los resultados esperados para resolver la epidemia de obesidad y enfermedades relacionadas. El informe DGAC podría haber revisado la evidencia reciente para aportar luz sobre la controversia en diversos aspectos nutricionales, y despejar algunas de las incertidumbres. Sin embargo, ha continuado haciendo recomendaciones generalizadas, continuistas con las anteriores, y que se apoyan en evidencia débil, fragmentada e incluso contradictoria.

En el artículo, los autores repasan una por una cada una de las recomendaciones efectuadas en el informe DGAC, y señalan las deficiencias en la evidencia que apoya dichas recomendaciones. Sorprende ver lo débil que es el apoyo de éstas. A lo largo de todo el informe hay numerosos ejemplos de afirmaciones categóricas, basadas en evidencia incierta. Las conclusiones del informe, se basan en la Nutrition Evidence Library (NEL), desarrollada por USDA (United States Department of Agriculture). Los autores del artículo señalan que esta metodología tiene varias debilidades, como son:

1. Las cuestiones a investigar son formuladas de forma que se excluye un examen profundo y exhaustivo de la literatura científica

2. Las respuestas a las cuestiones a investigar se basan en un cuerpo incompleto de bibliografía relevante, habiendo exclusiones debido a la naturaleza de las preguntas formuladas.

3. La ciencia es inexactamente representada, interpretada y/o resumida.

4. Las conclusiones no reflejan la cantidad y/o calidad de la bibliografía relevante.

5. Las recomendaciones no reflejan las limitaciones, controversias e incertidumbres existentes en la literatura.

Las primeras recomendaciones oficiales emitidas en el año 1977 incluían aumentar el consumo de carbohidratos, reducir el consumo de grasa, grasa saturada, colesterol y sal. Estas recomendaciones se mantienen en el informe de 2010, y no se ha producido una revisión a pesar de las críticas que se han vertido, durante estos 30 años sobre el primer informe [3].

Proporción de macronutrientes y salud

Para empezar, el informe DGAC se contradice, ya que indica que la población apenas sigue las recomendaciones nutricionales, mientras que el mismo facilita datos que indican que la ingesta calórica se mantiene dentro de los niveles recomendados, y que la actividad física incluso ha aumentado ligeramente. Además, el perfil de macronutrientes se ajusta a lo recomendado. Comparando la evolución en el tiempo de la ingesta calórica, ésta ha aumentado, pero de forma desigual entre los grupos de macronutrientes, habiéndose reducido el consumo de grasas y aumentado el de carbohidratos, entre un 21 y un 23% desde los años 70.

La forma en que se plantean las cuestiones a investigar, excluye aspectos fundamentales para la salud de la población. Así, en relación a los macronutrientes, el NEL excluye los estudios que han demostrado cualquier otro efecto metabólico sobre la salud, más allá de la pérdida de peso [4-7]. También fueron excluidos estudios que incluían los resultados de parámetros de salud relacionados con enfermedades crónicas en los que además se midió el peso [8-10].

En relación al control de peso y la proporción de macronutrientes, el informe indica que hay una fuerte evidencia a favor de que cuando la ingesta calórica es controlada, la proporción de macronutrientes en la dieta no está relacionada con la pérdida de peso. Sin embargo, NEL contiene evidencia que contradice esta afirmación. Varios estudios han demostrado que una dieta baja en carbohidratos puede producir pérdidas de peso mayores que una dieta baja en grasas, incluso cuando ambas son isocalóricas [11-14]. Por otra parte, varios estudios en el NEL demuestran una mayor pérdida de peso en dietas bajas en carbohidratos que no imponen restricción calórica [11,15-20].

El informe incluso afirma que las dietas que se aparten de sus recomendaciones en cuanto a proporción de macronutrientes, pueden ser menos seguras. Para ello, se basa en dos estudios que encontraron que las dietas bajas en carbohidratos y altas en proteína están asociadas con una mayor mortalidad total y cardiovascular [21,22]. Sin embargo, ambos estudios tienen fallos considerables. El primero de ellos solo hace el análisis nutricional al inicio, determinando los resultados de mortalidad total y por eventos cardiovasculares tras 12 años.  El segundo, es un estudio de cohortes en el que la población se distribuyó en cuartiles según una puntuación de la dieta como baja en carbohidratos – alta en proteína, y en el que los autores afirman que el consumo de carbohidratos, incluso en el cuartil de menor consumo, es superior a lo indicado para considerar la dieta como baja en carbohidratos, y que muy pocos individuos consumían más del 20% de su energía como proteínas.

Adicionalmente, hay más estudios en el NEL que indican que una dieta baja en carbohidratos mejora los marcadores de riesgo cardiovascular, que al contrario. De hecho, seis estudios incluidos en el NEL y no mencionados en el informe DGAC, demuestran de forma fiable, un incremento en HDL y un descenso dramático de los triglicéridos, en respuesta a la restricción de carbohidratos [15,17,23,24,25].

Uno de estos estudios es un meta-análisis de 13 trabajos que comparan los efectos en pérdida de peso de las dietas bajas en carbohidratos frente a las dietas bajas en grasas. El NEL resume este estudio indicando que las diferencias entre grupos, para peso, HDL, TG y presión sanguínea, son significativas y favorecen el grupo bajo en hidratos de carbono. La adherencia a la dieta es mejor en el grupo bajo en carbohidratos – alto en proteínas (al contrario de lo que indica el DGAC). La efectividad a seis meses de estas dietas es también mayor, y son más efectivas que las bajas en grasas en reducción de riesgo cardiovascular y peso hasta un año.

Como se puede observar, todo lo anterior no hace sino contradecir las afirmaciones del DGAC indicando que las dietas bajas en carbohidratos no son recomendables, seguras, ni fáciles de seguir. Se exagera los posibles peligros y se omite los beneficios demostrados.

Lípidos

A pesar de que los efectos de las proporciones de macronutrientes en marcadores de salud es excluida (salvo para el peso), el informe se pregunta por la influencia de las grasas sobre las enfermedades; La pregunta concreta es: ¿Cuál es el efecto de la ingesta de grasa saturada en el incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular o diabetes tipo 2, incluyendo efectos en marcadores como lípidos en sangre y niveles de lipoproteínas?

A la pregunta responde que hay una fuerte evidencia en favor de que la ingesta de grasas saturadas está asociada con el aumento de los marcadores y los eventos finales, a través del aumento en LDL y colesterol y un mayor riesgo cardiovascular, y también marcadores elevados de resistencia a la insulina y de diabetes tipo 2.

El problema es que solo se han incluido en el estudio, aquellos trabajos que miden los efectos de grasas saturadas en presencia de niveles de carbohidratos dentro de los límites recomendados por el informe. No se menciona un meta-análisis extenso que muestra que no hay evidencia sustancial para concluir que la grasa saturada en la dieta esté asociada con un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular [26]. No se mencionan tampoco estudios que indican que la grasa saturada en plasma, que se supone es el marcador de referencia, está fuertemente determinada por los carbohidratos ingeridos [27,28].

Otro de los aspectos comentados en el informe, es la recomendación de sustituir grasas saturadas por poli-insaturadas como elemento saludable. Sin embargo, la evidencia citada por el propio informe, indica que hay un incremento en los niveles de lipoproteína aterogénica o TG, descensos en el nivel de HDL y otras respuestas fisiológicas, con un nivel bajo de ácidos grasos saturados en la dieta [29-32]; esto no es mencionado en el informe.

Por otra parte, se cita un meta-análisis [33] como evidencia de una asociación inversa de los PUFA y los eventos coronarios. La asociación solo se encontró para el grupo de mujeres menores de 60 años, siendo no significativa para el resto de grupos.

En cuanto a la relación entre grasas saturadas con la diabetes, se afirma que hay datos para apoyar una asociación positiva entre ambos y que es necesario controlar su ingesta en personas pre-diabéticas y diabéticas. Sin embargo, todos los niveles de grasas saturadas son medidos en presencia de los altos niveles de carbohidratos recomendados por el informe DGAC. Regular la ingesta de carbohidratos sigue siendo una estrategia primaria para el control glicémico [34] y sin embargo no se incluyen estudios con una ingesta reducida de hidratos de carbono.

Los estudios utilizados para apoyar la asociación entre diabetes tipo 2 y grasas saturadas, son incompletos, incorrectamente resumidos, o no encuentran asociación entre el tipo de ácido graso y la sensibilidad a la insulina. Los estudios revisados en el NEL no proporcionan suficiente evidencia para concluir que un descenso en las grasas saturadas pueda llevar a una mejora en la salud.

Carbohidratos

En relación a los azúcares, el informe indica categóricamente que los resultados de la evidencia no muestran efectos negativos para la salud debidos a la ingesta de carbohidratos, en relación a la enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, masa corporal y caries.

Se comienza evaluando los beneficios de la fibra. En este punto hay numerosas contradicciones, como que el propio informe indique que es preocupante la posible influencia de la industria en los estudios relativos al huevo y al colesterol, mientras que en el caso de la fibra, donde la mayoría de los estudios mencionados son financiados por ella, este hecho no se cita. La Asociación Dietética Americana (ADA), ha reconocido la limitada evidencia al respecto de la ingesta de fibra, indicando que no es concluyente. Incluso, un estudio [35] muestra que si se utiliza la definición de granos integrales de la FDA, no hay evidencia suficiente para apoyar que la ingesta de cereales integrales reduzca el riesgo de eventos cardiovasculares, en contradicción directa con las conclusiones del informe DGAC.

La diabetes tipo 2 es fundamentalmente una enfermedad del metabolismo de los carbohidratos, y se ha demostrado repetidamente que un aumento en la ingesta de azúcares digeribles es perjudicial para el control glicémico. Esto hace especialmente preocupante el énfasis del informe DGAC en la ingesta de cereales. De hecho, indica que a pesar de que el Instituto de Medicina de Estados Unidos ha determinado una ingesta recomendada de carbohidratos del 45% al 65% de energía, es muy difícil cubrir los mínimos  de fibra en el extremo inferior del intervalo.

Los efectos de una dieta baja en carbohidratos, una dieta de bajo índice glicémico, y una dieta estándar han sido comparados [36,37] siendo los resultados de la dieta baja en carbohidratos los mejores para todos los marcadores, con un dramático descenso en el nivel de triglicéridos de casi el 70%. En la figura 3 del artículo los autores detallan estos resultados:

 Por todo lo anterior, parece dudosa la recomendación de aumentar el contenido de carbohidratos en la dieta para aumentar la ingesta de fibra, cuando la evidencia que apoye los beneficios de la fibra es limitada, y existen riesgos demostrados con una dieta alta en carbohidratos refinados y cereales.

 Proteínas

En relación a los aminoácidos, el informe reconoce que las proteínas de origen animal son de mayor calidad, pero sin embargo, se aconseja que se consuma una dieta con mayor componente vegetal y que se coman solo cantidades moderadas de carnes magras, aves y huevos.

A pesar de que la evidencia citada en el informe encuentra asociaciones moderadas, limitadas, insuficientes e inconsistentes, entre el consumo de carne y el riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, y cáncer de próstata, mama y colorrectal, el estudio recomienda reducir la ingesta de carne, principalmente por el contenido de grasa saturada, que como se ha indicado anteriormente, no se ha demostrado tenga una asociación consistente con ninguna de las patologías. Además, el propio informe reconoce que las proteínas vegetales no confieren ninguna ventaja nutricional.

Sal

El estudio afirma rotundamente que «hay un cuerpo de fuerte evidencia que en adultos, al reducir la ingesta de sodio, se reduce la presión sanguínea». Las revisiones efectuadas [38,39] indican que se han conseguido únicamente mínimas reducciones en presión sanguínea en ensayos clínicos de larga duración, y que es preciso evaluar los efectos en morbilidad y mortalidad en población general y en pacientes con elevada presión sanguínea [40]. El consumo real de sal de la población es difícil de determinar, ya que se tiene en consideración el sodio añadido por los productores a la comida manufacturada, pero las pérdidas en el proceso no se han cuantificado, y pueden estar entre el 27 y el 50% [41,42].

Los autores del artículo critican las recomendaciones generalizadas, y emplazan a un tratamiento individualizado de aquellas personas con hipertensión o problemas renales, a la luz de las incertidumbres alrededor de la sal, que hacen difícil establecer una clara recomendación a nivel general.

Conclusiones del artículo

Los autores concluyen indicando que no todo en el informe DGAC es rechazable, sino son positivas las sugerencias de mejora en el conocimiento general sobre nutrición y preparación de alimentos, la reestructuración del medio ambiente alimentario, incluyendo granjeros, productores agrícolas y de alimentos procesados, y mejorar la disponibilidad de productos frescos. Sin embargo, ninguna de estas recomendaciones tiene sentido en el contexto de unas recomendaciones nutricionales basadas en principios científicos y resultados demostrables. Hay que empezar por revisar y reevaluar los 30 años de política nutricional que se implementaron originalmente sin un análisis profundo y exhaustivo de la evidencia. Ya en su día, la Asociación Médica Americana, expresó su preocupación por los objetivos nutricionales establecidos en el primer informe de recomendaciones, indicando que la evidencia no era concluyente y que existía riesgo de daños potenciales, por lo que no aconsejaba un cambio nutricional como el propuesto a escala nacional.

Aquellos objetivos incluian:

1. Aumentar el consumo de carbohidratos hasta el 55% al 60% de la ingesta calórica.

2. Disminuir el consume total de grasas del 40% al 30% de la ingesta energética.

3. Reducir el consume de grasas saturadas hasta el 10% de la energía. Compensar esta reducción con grasas mono- y poliinsaturadas, que deberían suponer un 10% de la energía..

4. Rebajar el consume de colesterol a unos 300 mg/día.

5. Disminuir el consume de azúcar en un 40% hasta un 15% de la energía total.

6. Reducir el consumo de sal entre un 50% y un 85% hasta aproximadamente 3 gramos al día.

En estos 30 años, el consumo de hidratos de carbono ha aumentado, el de grasas ha disminuido incluso por debajo del nivel objetivo, la ingesta calórica se mantiene en los niveles recomendados, y la actividad física ha subido ligeramente. Sin embargo, sigue sin haber evidencia científica clara en favor de estas recomendaciones, y la prevalencia del sobrepeso, la obesidad, o la diabetes ha aumentado dramáticamente. La puesta en práctica de estas recomendaciones ha supuesto un experimento a escala de toda la población, que debería detenerse. Es hora de que los responsables de las políticas de salud pública, científicos y médicos dejen de culpar a la población por no seguir las recomendaciones dietéticas, y por contra, que empiecen a examinar el proceso que lleva a formular estas políticas y determinar si es o no apropiado.

Los autores señalan que sería aconsejable que un panel imparcial de científicos que incluya entre otros bioquímicos, antropólogos, genetistas, médicos, etc., no ligado a la política nutricional, escuchara a todas las partes en el debate sin nociones preconcebidas. Las recomendaciones que surgieran de este grupo serían probablemente más moderadas y establecidas en una evaluación completa y exacta de la literatura científica en lugar de en una perspectiva estrecha de la práctica nutricional aceptada. Las políticas de salud pública que se originasen, podrían servir ciertamente a su fin, que es el de mejorar la calidad de vida de la población.

Comentario

Comparto la indignación que ciertamente parece destilar en el texto del artículo y que se refleja especialmente en la frase que indica “Strong evidence is what is needed to make dietary recommendations but that evidence is lacking” (Una evidencia firme es necesaria para hacer recomendaciones dietéticas, pero se carece de la misma). Y es que es incomprensible que desde los más altos estamentos, que se supone deben velar por la salud pública, no se haya efectuado una revisión crítica de la literatura científica, y se continúe difundiendo los conceptos nutricionalmente aceptados desde hace décadas. Estos organismos deberían afrontar la evidencia con la mayor neutralidad posible, y tener el valor de romper con la tradición, de admitir errores pasados, o simplemente que la nueva evidencia apunta en otra dirección, y ser muy cuidadosa en las recomendaciones que emite.

Algo que no puedo entender en el caso de Estados Unidos, es que el Departamento de Agricultura, a través de su Centro para las Políticas y Promoción en Nutrición, participe en las recomendaciones nutricionales, en colaboración con el departamento de Salud, incluyendo su programa Choosemyplate. En concreto se indica que:

The U.S. Department of Health and Human Services (HHS) and the U.S. Department of Agriculture (USDA) have jointly published the Dietary Guidelines every 5 years since 1980. HHS’s Office of Disease Prevention and Health Promotion and USDA’s Center for Nutrition Policy and Promotion and Agricultural Research Service coordinate the development of the Dietary Guidelines.

Por mi parte me resultaría muy extraño que las recomendaciones nutricionales en España, las emitiera el Ministerio de Sanidad en conjunto con el Ministerio de Agricultura. Para mí el conflicto de intereses resultaría obvio, o al menos, sospechoso.

Por otra parte, y desde un punto de vista científico, tengo la impresión de que todo encaja de una forma bastante clara con algunas de las nuevas hipótesis. Especialmente, con la elaborada por Ian Spreadbury y que detallé en la anterior entrada. En concreto, que son los azucares refinados y cereales, carbohidratos no celulares de alta densidad, los responsables de promover una flora bacteriana proinflamatoria en el intestino, con circulación de Lipopolisacáridos y aumento de la permeabilidad intestinal, que inician el proceso de resistencia a la leptina. Esto se ve además acentuado por la ingesta de lípidos. El caso paradigmático es el de la población de Kitava, que consume hasta un 60-70% de la energía en forma de hidratos de carbono (como se recomienda en el mundo occidental), con un alto consumo de grasas saturadas (a partir de coco), pero con una prevalencia casi nula de enfermedades de la civilización (que los habitantes que adoptan un modo de vida occidental, desarrollan). Este alto consumo de carbohidratos proviene de tubérculos y fruta, y no conocen los alimentos altamente refinados y procesados.

Pienso que es hora de abandonar el nutricionismo, como se denomina a la corriente dominante que se centra en el estudio de macronutrientes, sin tener en cuenta otros factores. No todos los carbohidratos son iguales, y es preciso tener en cuenta otros aspectos como la presencia de antinutrientes, disruptores endocrinos o sustancias que puedan desencadenar respuestas autoinmunes.

Para terminar, esta imagen del libro [43] de Staffan Lindeberg resume muy bien el concepto:

Referencias

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