Quadrophenia

Esta entrada no va a ser como las habituales; no voy a comentar ningún artículo reciente, ni a hablar de bioquímica de la nutrición u otros temas habituales en la página. Y por ello no va a haber referencias al final, si acaso algún enlace.

Se trata más bien de una reflexión en voz alta, que vengo haciéndome desde un tiempo a esta parte. Y es que poco a poco, voy interaccionando con más nutricionistas y otros profesionales relacionados con la nutrición, lo que me hace ver todo tipo de reacciones, comentarios, y experiencias.

Y en muchas ocasiones, me da la sensación de estar asistiendo a peleas de bandas como las que protagonizaban mods y punks, y que tan bien se recogía en la película Quadrophenia. Cambiese mods/punks por vegetarianos, veganos, paleos, low-carbers, crudívoros, mediterráneos, dukans, atkins, ortodoxos…  y es que las ideologías en materia de nutrición parecen interminables.

Como no quiero que me encasillen donde no me pertenece o no me siento identificado, me he decidido a escribir este pequeño manifiesto, donde aclaro cómo veo las cosas a día de hoy (mañana puedo haber cambiado de opinión).

Yo vengo del mundo de la química, donde estas corrientes de pensamiento no son tan habituales;  puede haber preferencias por un método sintético u otro, por ejemplo, pero no hay un nivel de incertidumbre tan grande, como el que observo en el ámbito de la nutrición (si, ya sé que algunos estarán pensando que de incertidumbre nada, que son los demás los que están equivocados…).

Empecé a interesarme en la nutrición hace unos años, de una forma totalmente casual (algún día contaré la anécdota, más bien una carambola, que empezó en el año 99). La cuestión es que tuve una experiencia personal que cambió radicalmente mi salud (a mejor), y empecé a interesarme por la nutrición, y a ver que había algo en la información que me llegaba como ciudadano profano, que no encajaba al rascar un poco más e investigar sobre ciertos aspectos.

La hipótesis evolutiva me atrajo inicialmente como una idea completamente razonable. ¿Cómo no iba a ser lógico el pensar que la mejor forma de alimentarnos es la que se adecua a nuestros genes? En el fondo, es la otra cara de la moneda de la nutrigenómica. Cuando fundé el blog hace un tiempo, decidí poner el nombre de Salud Evolutiva por este motivo.

Esta hipótesis de partida, es la que el movimiento paleo ha adoptado como suya. Pero desafortunadamente, creo que ha cometido el error de usar una y otra vez la hipótesis de partida (que genéticamente no estamos completamente adaptados a los alimentos neolíticos) como argumento para apoyar sus tesis. Es en mi opinión un error, que ha permitido, por una parte, el que se ridiculice y se banalice como hemos visto, con la imagen del cavernícola. Por otra parte, las sub-corrientes dentro del movimiento (low-carbers, etc) también han fraccionado el mensaje.

Una hipótesis tiene que ser validada o refutada, y para ello hay que dedicarse a recabar todas las pruebas que de forma indirecta apoyen esta hipótesis (que las hay) e incentivar los estudios que directamente ponen a prueba en ensayos clínicos (a ser posible) la hipótesis. Esta validación o refutación todavía es incompleta en el caso de la hipótesis evolutiva o paleo.

Bien, partimos de que podríamos decir que simpatizaba con el rollo paleo, pero me bajé del carro (no me identifico a día de hoy con lo que se ha convertido el movimiento). La pregunta ahora es ¿Y tú de quién eres?.

Pues ni del Madrid ni del Barça. Ni del Betis ni del Sevilla. Ni del Athletic ni de la Real. Y el símil no es bueno, porque no me gusta el fútbol, pero intento ver las cosas desde la barrera, de la forma más neutral posible. Es difícil, todos tenemos ideas preconcebidas, y el cherry picking acecha a la vuelta de la esquina. Pero ahora mismo, a día de hoy, no me identifico con ninguna “corriente nutricional”. Y digo ninguna, tampoco la oficial u ortodoxa.

¿Por qué? Pues porque cuanto más indago, cuanto más artículos leo, más me doy cuenta de dos cosas: que soy un ignorante, y que hay muchos aspectos que todavía no están claros de forma concluyente. Y esto incluye, cuestiones que se vienen aceptando como dogmas en nutrición, desde hace tiempo. Está claro, yo no soy nadie, es solo mi punto de vista cuando me pongo a leer artículos sobre ciertos temas; artículos por otra parte de gente que sí que son alguien, aunque no crea en el argumento de autoridad, que muchas veces se esgrime para apoyar una idea. Falacia de autoridad, muy común.

Seguimos manejando conceptos que se acuñaron en los años 60 – 70 del siglo pasado. Conceptos que ya han sido superados en la bibliografía, bien por haber sido refutados, modificados, o al contrario, ratificados como muy probablemente válidos y de mayor importancia de lo que se pensaba. A la luz de los últimos avances, algunos en los últimos diez años, en aspectos como la flora intestinal, o la nutrigenómica, cabe replantearse, en mi opinión, si muchos de los conceptos que conocemos siguen siendo válidos.

La nutrigenómica ya es conocida y es una revolución que se acerca. En el caso concreto de la flora intestinal, creo que estamos ante un nuevo tercer factor en juego, que se añade a la dieta y al individuo, y cuya influencia no se puede ignorar a la vista del marcado efecto observado en estudios de transplante de flora, donde con una misma dieta, es posible inducir un fenotipo obeso o de normopeso. Por no hablar de la endotoxemia, que cada vez se desvela más como un aspecto muy importante que contribuye a la inflamación crónica de bajo nivel, relacionada con el síndrome metabólico.

Por otro lado, la epidemiología ha dominado demasiado la nutrición de forma histórica. No voy a recurrir al ya manido correlación no es causalidad, pero la cuestión es esa, los estudios epidemiológicos no siempre derivan en causalidad, y en muchas ocasiones no han sido apoyados por ensayos aleatorios controlados. Y sin embargo, observaciones emitidas en estudios epidemiológicos se han incorporado a las recomendaciones nutricionales. Está claro que no siempre es posible llevar a cabo un RCT en condiciones, por las dificultades intrínsecas de este tipo de estudio, su complejidad, y la falta de financiación en muchas ocasiones, al no haber intereses económicos detrás.

No resto con ello valor a la epidemiología, cuyas hipótesis como digo, deberían siempre ser validadas en ensayos clínicos, y a la luz de la plausibilidad biológica y bioquímica, aspecto este último que se ha despreciado en ocasiones cuando contradecía a la epidemiología, dando más peso a ésta. Pero lo que no puede ser es que se asigne causalidad a elementos nutricionales cuando esta no ha sido demostrada.

Clipboard01 Pruebas de la asociación causal entre dieta y enfermedad coronaria, derivada de estudios prospectivos de cohortes, y apoyada o no por ensayos aleatorios controlados. Curioso qué pocos se han confirmado en RCTs, ¿no? Fuente: Mente A, deKoning L, Shannon H.S, Anand S.S.(2009) A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch  Intern Med 169, 659–69

A esto hay que añadir las incertidumbres inherentes a un estudio nutricional, con la multitud de variables que entran en juego. Podemos por ejemplo estudiar la efectividad de un patrón o tipo de nutrición frente a otro, o podemos analizar la influencia de la presencia o ausencia de un alimento, nutriente o micronutriente en la dieta. Pero extraer conclusiones aisladas sobre un determinado nutriente o alimento, como se hace a partir de estudios epidemiológicos, controlando y ajustando según otras variables, me parece a veces encaje de bolillos. Más aún, cuando a pesar de haber resultados significativos estadísticamente, la correlación es débil, y puede haber multitud de factores de confusión asociados.

Si además tenemos en cuenta que la gran mayoría de estudios han recurrido a cuestionarios de frecuencia de alimentos, sujetos como se ha descrito en la bibliografía a un error significativo por infra o sobredeclaración, esto me da qué pensar. Recientemente por ejemplo se ha puesto en duda la fiabilidad de los datos de NHANES. Es cierto, hacer estudios bajo tutela (ward studies) es difícil, costoso, y además también sujeto a interferencias por parte de los sujetos, pero si no se hace así, la incertidumbre está ahí, por mucho que controlemos el gasto metabólico para el ajuste.

Y los ensayos clínicos no se libran tampoco, ahora estoy colaborando en uno, y me doy cuenta de lo realmente difícil que es controlar todo y que no se te escape ninguna variable, ningún detalle. Y de lo fácil que es caer en trampas o atajos, más aun cuando se está trabajando con pacientes, que al fin y al cabo son personas. Los RCTs no se libran tampoco de posibles fallos, por lo que tampoco podemos echar las campanas al vuelo si uno de estos estudios confirma algo. La ciencia es validar hipótesis, en experimentos repetibles y reproducibles.

Otro aspecto que me llama mucho la atención en nutrición en general, es la vaguedad o ligereza con que se manejan algunos términos. Se habla por ejemplo de ácidos grasos poliinsaturados, sin especificar si estamos hablando de w3 u w6, de su longitud de cadena, de si han sido tratados térmicamente o no, cuando el efecto biológico es diferente en función de estos y más parámetros (¡incluso de si el insaturado está en posición sn-1 o sn-2 del triglicérido!).

O como recientemente, en un interesante debate en twitter, a raíz de la publicación del informe para la gestión de la obesidad y el sobrepeso, en el que se hablaba de las dietas altas en proteínas, con opiniones de todo tipo, pero con un denominador común. Dieta alta en proteínas; pero yo me pregunto, ¿Qué es eso?¿Qué es alta en proteínas?¿Qué tipo de proteínas?¿De origen animal o vegetal?¿basadas en huevos?¿lácteos?¿carnes?¿carnes procesadas?¿pescado?. Porque, ni es el mismo tipo de proteína, ni el resto de nutrientes que la acompañan, como grasas, son iguales, ergo el efecto metabólico puede ser totalmente distinto.

Y esto nos lleva a otro de los aspectos que no me gustan del tratamiento clásico de la nutrición, que es el del enfoque en macronutrientes y sus porcentajes, con una obsesión a veces enfermiza, frente a la valoración de los alimentos como tales. Y aquí ya no estoy hablando de un tema simplemente de control de peso, estoy hablando de la diferencia a nivel metabólico, entre, por ejemplo, distintos tipos de proteínas, o distintos tipos de ácidos grasos, como es más que de sobra conocido. Ejemplo muy claro, el de la dieta mediterránea vs dieta prudente baja en grasas; se argumenta que la dieta mediterránea, a pesar de ser más alta en grasas, es saludable al ser estas predominantemente monoinsaturadas. Ok, eso me parece más lógico. Pero no me insistan tanto en la proporción de macronutrientes. ¿Qué es mejor? ¿Ajustarse estrictamente a ella, con comida basura, o llevar una dieta rica en alimentos no procesados, con un buen ajuste calórico, y cumpliendo los requerimientos nutricionales?.

Creo que hay un campo muy importante y muy interesante de investigación que no se ha desarrollado todo lo que pudiera, centrado en el tipo de alimentos, dentro de las categorías ya conocidas. ¿Qué pasa si, a igualdad de macronutrientes y micronutrientes, cambio un alimento A por otro alimento B? Por ejemplo, ¿Qué pasa si cambiamos trigo por maíz? ¿o trigo por arroz?¿o cereales por tubérculos, como fuente de carbohidratos?¿o proteínas cárnicas por proteína de pescado?. A lo mejor podemos mejorar la dieta mediterránea, que por el momento está aceptada como una de las mejores aproximaciones nutricionales, estudiando este tipo de factores

Y es que cuando hacemos una modificación en la dieta, estamos cambiando a la vez muchas variables, no solo además micro- y macronutrientes, sino otras sustancias, como ciertos péptidos o proteínas, fitoquímicos, etc, que pueden tener actividad biológica directa en receptores, o bien modificar la composición de la flora intestinal. Y a veces, no es lo que añadimos, es lo que quitamos, lo que puede estar provocando el efecto observado. Ahí estamos desaprovechando una fuente muy rica de información. Hay que intentar simplificar las variables, aislarlas bien, hacer más estudios sencillos, para ir aislando factores, no solo hacer estudios sobre tipo de dieta cambiando varios alimentos y luego de ellos intentar extraer estadísticamente conclusiones sobre componentes de forma aislada.

Esto me recuerda a un tema que oigo repetidamente, que no hay alimentos buenos ni malos. Me gustaría en primer lugar que alguien me mostrase en qué se apoya esta afirmación. Creo que sí que hay alimentos mejores y peores, y que en según qué colectivos, y en qué momentos, puede haber alimentos que sería mejor evitar. Alimentos que aportan poco, y sobre los que cada vez hay más dudas. No tenemos un requerimiento de alimentos, tenemos un requerimiento de nutrientes. Y también creo que llegará el día en que se llegue a la conclusión de que algún alimento considerado tradicionalmente como beneficioso, deje de serlo, y tengo en mente alguno… cada vez más, se acumulan pruebas en su contra. Y como preguntaba recientemente en un foro, ¿Qué problema hay si alguien quiere excluir un alimento o grupo de alimentos, siempre y cuando cumpla el objetivo nutricional en cuanto a micro/macronutrientes?. Nadie me dio una respuesta. De acuerdo, no vamos a recomendar a nadie que excluya nada como recomendación general si las pruebas aún no son definitivas, pero no gritemos ¡anatemaaaaa! cuando alguien decide excluir los lácteos, el trigo, u otra comida, simplemente porque ha comprobado que algo no le sienta bien. No pasa nada, su dieta puede ser completamente saludable y equilibrada (¿no? Demuéstramelo).

Y aquí enlazamos con el integrismo que indicaba al principio. Con el repetir conceptos simplemente porque nos los han transmitido, sin preocuparse de saber el por qué o de informarse de forma independiente. Con el argumentar que algo no está bien porque se sale de lo que se recomienda siempre. Es una pena asistir a este tipo de debates, y un placer cuando, como afortunadamente a veces sucede, se da con personas de mente abierta, con su opinión por supuesto como todos tenemos, pero que discuten y debaten abiertos a enriquecer y enriquecerse, a aportar pruebas convincentes basadas en la evidencia, e incluso a estudiar el tema y por qué no, cambiar de opinión.

También está el recurso de la dieta milagro, al que se recurre en cuanto algo se desvía de la ortodoxia oficial. Y es que, charlatanes, aprovechados, y magufos, como dice el Sr. Mulet, hay en todas partes. Incluso los hay que dentro de las recomendaciones nutricionales oficiales pueden desarrollar prácticas dudosas o escribir libros mal fundamentados. A lo mejor si en base a esto, aplicamos los criterios de dieta milagro, podemos hacerlo para cualquier aproximación nutricional.

Podemos enriquecernos todos del intercambio de opiniones y conocimiento. Echo en falta pensamiento crítico. Información. Estudiar más. Analizar. Dudar. Compartir. Debatir. Avanzar. No nos quedemos en la dieta prudente (llevamos ya más de 30 años con ella y algo falla, porque no parece funcionar muy bien, los resultados a la vista están). Explotemos la dieta mediterránea, no nos quedemos en la complacencia de que es mejor que la dieta occidental, y ajustémosla y explorémosla más.  Está claro, el cambio de hábitos de la población es un reto no menos importante que definir qué es una dieta adecuada para la mayoría, pero algo no está funcionando.

Por todo esto, y mucho más (no me extiendo, que ya  aburro hace rato) dudo. No me alineo con ninguna aproximación nutricional, no me caso con nadie. Tengo mis ideas de qué es mejor y peor, por supuesto, pero no pondría todavía la mano en el fuego en muchos aspectos. Me asombro ante la seguridad que algunos muestran, como si la cuestión estuviera resuelta. Para mí no lo está. Creo que las recomendaciones nutricionales deben cambiar, hay cosas con las que estoy de acuerdo, hay cosas con las que no. Se van viendo poco a poco pasos, como los que va dando Salud Pública de Harvard, por ejemplo. Está claro que las autoridades no van a dar un paso hasta que algo nuevo o novedoso esté muy claro, pero cuando la política que se está desarrollando fracasa tan estrepitosamente, creo que no vale el quedarse de brazos cruzados. El riesgo de no hacer nada puede ser mayor que el de intentar introducir mejoras.

En mi opinión hay que parar el carro, sentarse, revisar métodos, objetivos, pararse a pensar un poco. Igual merece la pena antes de seguir emitiendo hipótesis, validar bien las que ya tenemos, y por cada veinte estudios epidemiológicos hacer un ensayo clínico en condiciones. El “el nutriente X puede estar asociado con una reducción de Y en una cohorte de Z sujetos, tras ajustar por las variables ABCDEFG…” ya cansa un poco.

Bien lector, si has llegado hasta aquí, enhorabuena por tragarte este ladrillo. Al menos espero que te quede un poquito más claro cómo pienso, que no me pongas ninguna etiqueta si nos cruzamos en twitter o facebook, y que pasemos horas hablando de estudios de pubmed (a ser posible ensayos clínicos por favor), de bioquímica, o de lo que se tercie, pero sin sectarismo y con comprensión y respeto.

Para acabar, una reflexión de uno de los grandes físicos del siglo XX, Richard Feinmann, sobre la nutrición:

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