De fronteras difusas, corporativismo y salud pública.

Ayer viernes 10 de marzo tuve la oportunidad de asistir a Infarma 2016, congreso y feria de la industria farmaceútica, organizado por los colegios de farmacéuticos de Madrid y Barcelona.

En el seno del programa del congreso, se celebró un debate titulado Asesoramiento dietético y nutricional en la farmacia. ¿Estamos capacitados?. El tema central era debatir sobre las actividades relacionadas con la nutrición humana y dietética en la oficina de farmacia.

Este debate, estuvo moderado por Antonio Cachá Acosta, de la Subdirección General de Inspección y Ordenación Farmacéutica de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, y contó como ponentes con: Josep Tur, vocal de alimentación del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Baleares; Aquilino García Perea, vocal nacional de alimentación del Consejo General de Colegios de Farmacéuticos de España; Nuria Amarilla Mateu, socia directora del Grupo Europeo de Derecho Farmacéutico; y Pilar León Izard, vocal de alimentación y nutrición del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid.

Paso a continuación a detallar algunos de los puntos mencionados en cada una de las intervenciones, con algún comentario intercalado (en cursiva) y mi opinión al final.

Antonio Cachá:

Abre el debate, hablando del acuerdo recientemente firmado por el COF de Madrid y la CAM. En esta noticia se puede leer más sobre dicho acuerdo, que pone a las oficinas de farmacia de la Comunidad de Madrid al servicio del sistema de salud, facilitando servicios de información que pueden incluir entre otros, campañas y programas de seguridad alimentaria, y de “patologías relevantes”. Posteriormente volveremos sobre este punto, ya que es uno de esos puntos ambiguos donde se pretende introducir las actividades en nutrición y dietética.

Josep Tur:

Centra su intervención en el análisis de la formación en nutricion en el grado en farmacia, frente al grado en nutrición humana y dietética. Pone como ejemplo, el número de créditos de asignaturas relacionadas con la nutrición, en los grados de farmacia de las universidades Complutense de Madrid y de Granada.

Comentario: En realidad, en UCM solo hay 18 créditos troncales por 9 en Granada; el resto de asignaturas mostradas en la presentación son optativas. No hay comparación, obviamente, con cualquier programa de grado en Nutrición Humana y Dietética, donde la totalidad de las asignaturas, salvando las básicas centrales de cualquier biosanitaria, están dedicadas a la dietética y la nutrición. Esto además, fue reconocido por el Tribunal Supremo en el auto donde se desestimaba el recurso presentado por varios colegios de Dietistas-Nutricionistas, frente a la orden CIN/2137/2008 que establece los competencias de los graduados en Farmacia. En este auto, se indica expresamente que:

“La comparación entre esas competencias y las referidas a la titulación de Farmacia, en materia de nutrición, antes transcritas, revelan que en esta última se requieren conocimientos generales, suficientes para prestar consejos terapéuticos en dietoterapia y nutricional y alimentario, mientras que para obtener el título de Dietista-Nutricionista se precisan conocimientos mucho más específicos y completos, no resultando comparables, pues, las funciones de una y de otra profesión titulada.

Por ello, y al igual que se afirmó en la Sentencia de 16 de septiembre, esta Sala no aprecia “vulneración alguna, ni de la Directiva Europea ni de la Ley de Profesiones Sanitarias, ni de ninguna otra norma de rango superior” relacionadas en la demanda; tampoco cabe deducir que la función de los Farmacéuticos en el ámbito de la nutrición invada competencias atribuidas a los profesionales integrados en las entidades recurrentes.”

Esto se puede interpretar de dos formas, a mi modo de ver, una es como se hace desde el colectivo de farmacéuticos, la otra, al contrario, es que la función del farmacéutico no invade la del DN en nutrición, porque efectivamente y como reconoce la sentencia, el profesional capacitado y formado, como reconoce la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, es el Dietista-Nutricionista, y las tareas que puede efectuar el farmacéutico son mínimas (consejo terapeútico en dietoterapia y nutricional y alimentario según la sentencia, si bien esto queda como un concepto jurídico indeterminado, que necesita aclaración).

Además, si el grado en farmacia fuera suficiente para ejercer, ¿cómo es que los programas para la obtención del grado en NHYD para farmacéuticos, tienen una duración de dos años? Parece un contrasentido.

Seguimos con la intervención de Tur, que habla de la orden en Baleares en relación a los servicios de nutrición y dietética en las oficinas de farmacia. En ella se indica que solo puede ejercerse por el titular del establecimiento, que ha de poseer además del titulo de licenciado o grado en Farmacia, el de grado en NHYD o bien “un postgrado que habilite expresamente para ejercer como DN” títulos que según comenta, existían en su día (¿?) pero no en la actualidad desde que entró en vigor el grado.

2.- Baleares

También comenta el caso del farmacéutico denunciado por intrusismo en Baleares, que según sentencia (no la he encontrado en internet, tomé nota de un número de auto, 150/2015, si alguien lo tiene a mano, lo enlazo) fue desestimado por llevar ejerciendo las actividades de nutrición en la farmacia desde mucho tiempo antes de que se pusiera en vigor el grado oficial en NHYD. Según Tur, esto sienta jurisprudencia en el sentido de que si el profesional venía ejerciendo estas actividades con anterioridad a Bolonia y al grado, se reconoce de facto la habilitación (¿?).

3.- Titulos y casos

Aquilino Garcia Perea:

Comienza su intervención dando cifras sobre la oficina de farmacia y la proximidad al ciudadano. Habla de una red de más de 22.000 oficinas por toda España. También menciona el vínculo histórico de la Farmacia en relación a la nutrición, y la fuerte formación en esta materia de los farmacéuticos. Incide en que muchos de estos profesionales ya son a su vez dietistas nutricionistas, por haber estudiado el grado con posterioridad o dobles titulaciones.

Señala, que es práctica y hábito común el facilitar consejo dietético en las farmacias, así como la dispensación de complementos y productos nutricionales y alimentarios. Da por hecho que la existencia de gabinetes de nutrición humana y dietética, es algo que los legisladores tendrán que asumir, por venir siendo práctica habitual. Incluso llega a preguntarse si esta actividad podría hacerla el licenciado en farmacia sin tener la titulación de DN.

También menciona el alto número de farmacéuticos que trabajan en el asesoramiento a colectividades. Y señala que el 25% de las ventas de parafarmacia están relacionadas con nutrición y alimentación (algo que pude constatar dando una vuelta por la feria, donde la mayor parte de stands tenían que ver con la parafarmacia, complementos nutricionales y cosmética).

5.- Colectividades

El ponente habla de cómo la farmacia puede tener un espacio a modo de aula, en el cual dar formación. En concreto, y en el caso de su local, indica que tienen recursos (presentaciones en concreto) facilitados por ejemplo por el colegio, que les permiten dar formación a colectivos como personas mayores, en temas como nutrición y actividad física. Pone el ejemplo del artículo 39 la Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición de 2011, donde se contempla este hecho (de nuevo, ¿Qué es “información sencilla sobre hábitos alimentarios y de actividad física”?).

4.-Ley de Seguridad Alimentaria y nutición

García Perea continúa hablando de la ambigüedad de la legislación, y de que no está claro hasta donde se puede llegar; ¿Solo en sanas, o también con patologías? Diversidad de criterios en distintas CCAAs. En cualquier caso, continua diciendo que el abordaje personalizado, el “tú a tú” con el paciente, es algo que el farmacéutico “necesita”, y que “ya se verá con qué titulación” se hace.

6.- Abordaje personalizado
Ejem…

Cuenta también, como en una jornada en la que participaron los vocales de alimentación de los distintos colegios, se hizo un análisis DAFO. En el apartado de  amenazas se detectó la normativa “restrictiva e insuficiente”, y habla de intrusismo (¿?). Literalmente señala “todo el mundo puede hacer dietas menos los farmacéuticos” en relación a establecimientos que venden productos dietéticos o hacen asesoramiento nutricional sin formación (también cuenta su experiencia personal con un taxista que ofrecía, con tarjeta de visita incluida, servicios de dietética).

7.- Intrusismo
¿Intrusismo?
8-Consejo con bioimpedancia
¿Antropometría en la oficina de farmacia?

Menciona en un momento de la charla, explícitamente, que los farmacéuticos necesitan otros servicios porque los ingresos por medicamentos bajo prescripción facultativa van bajando.

9-mas alla

Finaliza su intervención muy reivindicativo, con un “no tenemos que tener miedo”.

Comentario: La sensación que me transmitió esta pontencia es que “se puede hacer”. En mi opinión, algunos de los matices expuestos van más allá de las actividades de consejo en nutrición y dietética y en actividad física, o al menos muestran intención de ello. Y no veo intención al menos como en otros colectivos mencionados en el mismo artículo 39 de la Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición, como son los médicos de atención primaria, de recibir formación específica que les permita dar de forma adecuada ese consejo, como son programas específicos como el “Actívate: aconseja salud” del que me gusta mucho en su video de presentación, ese lema de “Respeto competencial – espíritu colaborativo”.

Nuria Amarilla Mateu:

Como jurista, se centra en analizar la normativa sobre la materia. Su primer mensaje es de acción coordinada, y de colaboración entre profesiones (uno de los pocos mensajes positivos y de cooperación que vi en el debate).

Comienza señalando que en el año 2008 se quito del grado de farmacia las  especialidades de NHYD y de tecnología e higiene de los alimentos y señala las ordenes CIN además de la LOPS. También habla de la recomendación de productos dietéticos y relacionados, respecto a la orden CIN y de que los términos “nutricional y alimentario” dan lugar a confusión. Y un tema mencionado también por los ponentes anteriores, si bien no queda claro: ¿Qué es consejo? La norma no es clara.

11-incertidumbre

Amarilla indica muy claramente, que el farmacéutico no puede diagnosticar y no puede prescribir dietas individualizadas.

En cuanto a la titulacion necesaria, la única que habilita profesionalmente desde 2009 es el grado en NHYD (orden CIN). Sin embargo, señala la vía del RD 639/2015 de diplomas de acreditación, que prevé acreditar formación y experiencia de los 10 años anteriores. Se podrá solicitar en cada CCAA para ver si reconocen la habilitación para ejercer, eso si nunca como DN porque solo puede serlo el que tenga el grado, pero si con otra denominación (experto o similar). En relación a los Técnicos Superiores en Dietética indica que por el momento ninguna CCAA permite su actividad en las oficinas de farmacia. También indica claramente que los postgrados en nutrición no habilitan profesionalmente para ejercer como DN.

12-Competencias farma (oscar.picazo@gmail.com)

Continúa con un muy interesante análisis por CCAA de la normativa en relación a si se permiten o no las actividades de nutrición y dietética en las oficinas de farmacia. El panorama en general, es que o bien el titular de la oficina debe tener la titulación, o debe recurrir a alguien externo con la titulación, y además debe disponer de local adecuado, y autorización expresa. Algunas CCAA como País Vasco o Aragón, lo impiden expresamente, señalando que son otros los profesionales que deben dedicarse a ello.

13-ccaa1

14-CCAA2

Tras ello, vuelve de nuevo al “mal de muchos” comentado anteriormente, diciendo que si otros menos cualificados lo están haciendo, por qué no los farmaceúticos.

En cuanto a si se puede o no cobrar el consejo nutricional, parece ser que estaría vinculado a la venta de productos y dietas estándar (las famosas fotocopias de cajón). Se hace llamada a la cautela con los productos milagro.

Pilar León:

Incide en la capacitación suficiente del farmacéutico para dar consejo a personas sanas, con matices en cuanto a las personas con patologías. Da datos epidemiológicos de obesidad como justificación de la actuación del farmacéutico en nutrición comunitaria (si bien reconoce que la obesidad es una patología, ergo el obeso no es persona sana). Vuelve a comentar que cada comunidad regula de forma diferente.

15-Boticarios aislados
Si los farmacéuticos se sienten aislados… ¿Cómo se sienten los dietistas-nutricionistas?

Recomienda a los licenciados hacer formación continuada de los colegios que va a ayudar a tener formación especifica en materia de nutrición.

De nuevo, señala (y pone ejemplos con foto) de establecimientos que hacen estas actividades sin titulación adecuada, como justificación a poder hacerlo las oficinas de farmacia por si estar cualificadas.

16-Mal de muchos

Finaliza diciendo que en resumen, lo que todos los farmacéuticos están pidiendo es lo mismo (que es…).

Antonio Cachá:

El Consejero cierra diciendo que saben lo importante que es para la profesión farmacéutica este tema. Señala que parece haber consenso entre los ponentes en que no basta con la titulación de grado en farmacia (sin concretar específicamente que hay que tener el título de grado en NHYD) e incide de nuevo en que hay fronteras que no están claras.  Señala que en la Comunidad de Madrid se encuentran en un periodo de reflexión en este sentido.

Mis sensaciones de todo esto:

  • Las actividades de consejo nutricional, sobre todo, la prescripción de dietas personalizadas (que puedan ser cobradas por el profesional) se ven como una nueva oportunidad de negocio (reconocido de forma explícita) para la oficina de farmacia, en paralelo a la venta de suplementos nutricionales.
  • El colectivo parece tener la percepción (por comentarios también del público asistente) de que el farmacéutico está, ya de por si, suficientemente formado y capacitado para poder pautar dietas, como ha venido haciendo en muchas ocasiones de forma tradicional hasta la llegada del grado en NHYD. Es un derecho adquirido.
  • Hay muchos conceptos jurídicos indeterminados, en cuanto a lo que es “consejo dietético” y en qué casos (personas sanas o patologías). Se mencionan las dietas personalizadas según perfiles (fotocopias de cajón). Esto da pie a poder ir más allá de las atribuciones legales y la invasión de competencias del DN.
  • Se pone como ejemplo y justificación, establecimientos que están vendiendo productos nutricionales y haciendo asesoramiento nutricional e incluso pautando dietas, con formación mucho menor (mal de muchos).
  • Quedan lagunas, favorecidas por algunas sentencias, sobre la capacitación profesional de algunos farmacéuticos que ya venían ejerciendo actividades de dietética en la farmacia con anterioridad al grado en nutrición. La vía de la capacitación por diplomas de acreditación, reciente, está aún en el aire y pendiente ver como se pone en marcha.
  • Parece haber en algún caso una intención de negociar con las administraciones para conseguir que las oficinas de farmacia puedan conseguir recaudar ingresos por vía de actividades relacionadas con la dietética y nutrición, en relación al tratamiento de pacientes, en algunos casos, reconociendo claramente que es necesaria la titulación de grado en NHYD además de farmacia, o la colaboración con un DN, en otros casos dando a entender que no necesariamente tiene que ser así.
  • No se percibe que se valore a los graduados en NHYD (o también de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte) como colectivos con los cuales establecer lazos de colaboración. Da la sensación de que molesta su presencia, al haber asumido competencias que históricamente, habían desarrollado los farmacéuticos.
  • Se busca mucho los resquicios legales, en lugar de valorar la filosofía general de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que deja claro cual es el lugar de cada uno.
  • No se insiste tanto (de refilón en dos comentarios) en la regulación de los suplementos nutricionales y botánicos, que en este momento no están sujetos a control por la agencia española del medicamento, y que son capaces de causar efectos adversos, además de no garantizarse la seguridad del consumidor ni la eficacia de los mismos.

En el turno de preguntas levanté la mano, estando en cuarto lugar, y quedándome con las ganas de poder participar, puesto que solo permitieron dos intervenciones. Simplemente me hubiese gustado hacer una petición, y es que esto no se moviera a golpe de sentencia. Quería haber comentado también que me hubiera gustado ver en la mesa de debate a algún representante de alguno de los colegios de DN o bien del Consejo General. Hubiera sido un ejercicio de transparencia y de ética.

Se habla de la oficina de farmacia como un agente promotor de la salud. Y es cierto que el ciudadano tiene muy cerca en distancia, y muy reconocida por su larga trayectoria, la figura del farmaceutico. Efectivamente, las oficinas de farmacia pueden jugar un papel importante en salud pública, si se hacen las cosas bien. Pero si se hacen mal, el resultado puede ser desastroso. Sería muy positivo, que las oficinas de farmacia fueran el altavoz a través de cual hacer llegar a la población mensajes de salud pública, pero en colaboración con el resto de profesionales de la salud, mejor formados y capacitados cada uno en su área (no solo NHYD, sino los ya mencionados CAFD, fisioterapeutas, médicos, etc).

Lo racional, lo ético, y lo que demostraría que lo que de verdad importa es cumplir el mandato de toda profesión sanitaria de velar por la salud del ciudadano, sería que los colegios de farmacéuticos se sentasen con el CGDN, con el COLEF, y con otros colegios, para poner en marcha esta estrategia de forma coordinada, efectiva, y basada en la evidencia, evitando el conflicto de intereses. Y sería bueno también, que si el legislador no deja claro cuales son los límites, los profesionales implicados se pusieran de acuerdo, por el bien del ciudadano, y de las respectivas profesiones.

Creo que ante la pregunta de si un graduado en nutrición humana y dietética que hiciera un postgrado en farmacia, estaría capacitado para la dispensación de medicamentos, todos (incluidos los graduados en NHYD) responderíamos que no. Y creo que sería paradójico que, ahora que los profesionales de la actividad física por fin están consiguiendo que se regulen las actividades amparadas bajo sus competencias, hubiera ahora colisión con uno de los colectivos con más solera en el ámbito de la salud.

Esperemos que finalmente, todo se encauce de forma adecuada (aunque desafortunadamente, lo más probable es que el corporativismo gane la partida).